財團法人外傷防治暨災難醫學研究基金會
接受各界捐款單

日期：    年    月    日

◎捐款人姓名/公司名稱： ________________________________

身分證字號/統一編號：                      
通訊地址：□□□                                                       
             【請務必填寫，以利寄送收據】
電  話：(公)                         (宅)                        
傳  真：                       行動電話：                        
聯絡人：                       電子信箱：                                 

 

◎捐款收據抬頭 ─ 個人/公司：                                  
身份證字號/統一編號：                          

     
◎本人/公司願意捐贈新台幣                     元，作為「財團法人外傷防治暨災難醫學研究基金會」之會務發展使用。

◎捐款方式：
□現　金
□支　票 【抬頭請書立：財團法人外傷防治暨災難醫學研究基金會】
□銀行匯款 【請匯入：富邦銀行莊敬分行  帳號：461-221-028-110  
戶名：財團法人外傷防治暨災難醫學研究基金會】

 

◎    任何捐資問題請來電0970-405-992
◎    傳真：(02)2739-0387 
◎    地址：110台北市信義區吳興街250號
◎    聯絡人：蔡宛真小姐 e-mail: jean@tmu.edu.tw